醫(yī)院ISO9000認證工作在襄陽鞭醫(yī)院推行，我司作為咨詢機構(gòu)全程參與，深切地感受到ISO9000認證對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進，服務(wù)業(yè)績的上大有益處的。雖然醫(yī)院ISO9000認證管理還有一些不同的看法，但事實證明，還是適宜、有效的，甚至是必要的、迫切的，關(guān)鍵是你是否用心去做。 一、 基本做法 醫(yī)院首先成立了由院長任組長的貫標認證工作組，制定貫標認證計劃書。召開專題辦公會議，明確職責分工。召開全院實施ISO9000認證動員大會，發(fā)動全體員工人人要為醫(yī)院貫標認證做出貢獻。 整個貫標認證工作分準備、培訓、文件梳理、體系文件編寫、體系試運行、內(nèi)審、評審、體系文件修訂、認證申請、認證10個階段進行。我們認為其中關(guān)鍵步驟應(yīng)是培訓、文件梳理、體系文件編寫、內(nèi)審和評審。 (一) 標準培訓 ISO9000標準的培訓是一個貫穿于質(zhì)量管理體系建立、實施和保持的全程、全員性課題，通過各種不同形式的培訓，并盡量多地采取互動方式，不斷加強對標準條款的認識和理解，不明白、有疑義的就討論，統(tǒng)一思想，達成共識。使醫(yī)院的全體員工人人都成為ISO9000質(zhì)量管理體系的明白人，這是實施ISO9001：2000質(zhì)量認證的理論保證和根本前提。 醫(yī)院中層以上干部利用每周六下午中層會時間集中學習ISO9000標準，各科主任再將學習的內(nèi)容向科室員工講解，連續(xù)一個半月。在這期間先對ISO9000：2000、ISO9001：2000原文進行了通讀，再將ISO9001：2000標準轉(zhuǎn)化為醫(yī)院語言逐條解讀，讓全體員工理解質(zhì)量管理體系的術(shù)語、定義和ISO9001：2000條款的確切含義。繼后，每次院長辦公會、中層例會 小時先由管理者代表主講有關(guān)質(zhì)量管理體系的相關(guān)內(nèi)容。 另外，醫(yī)院還舉行了五期專題培訓班，分別對要素分工與程序文件編寫、科室作業(yè)文件編寫、內(nèi)部審核等具體問題進行了培訓。 (二) 文件梳理 我們認識到患者的要求，由于存在著醫(yī)患信息的不對稱性，幾乎都是隱含的，而這些隱含著的要求多在法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項規(guī)章制度中作出了表述。所以，將法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項規(guī)章制度進行詳細的識別、確認、歸類整理，這是建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系的 步——識別要求。 我院文件梳理工作分三部分。一是對醫(yī)院所有下發(fā)的有關(guān)質(zhì)量管理類文件進行梳理和修訂，包括醫(yī)院管理規(guī)定和醫(yī)院基本規(guī)章制度，形成了《醫(yī)院管理通則和基本規(guī)章制度》。二是對醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行的有關(guān)法律法規(guī)進行梳理，包括法、條例、部門規(guī)章，形成了《醫(yī)院質(zhì)量管理體系適用的法律法規(guī)匯編》。三是對醫(yī)院設(shè)置的各崗位的職責、權(quán)限進行梳理和修訂，形成了《醫(yī)院各崗位描述》。同時要求醫(yī)院全體員工每人立足自己的工作崗位進行文件梳理，履行什么職責、擁有哪些權(quán)限、遵守哪些法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范。 (三) 體系文件編寫 醫(yī)院質(zhì)量管理體系三個層次文件按照要素分配，本著誰是責任主體誰編寫的原則，由自上而下的順序進行。院長回答了ISO9001：2000第五章全部內(nèi)容的編寫準則和第六章的指導(dǎo)原則；發(fā)布并解讀了醫(yī)院的質(zhì)量方針和目標，闡述自己對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理理念，發(fā)表了《院長聲明》；確定了醫(yī)院的組織機構(gòu)，明確了醫(yī)院各崗位的職責和權(quán)限。管理者代表負責編寫《質(zhì)量手冊》，組織職能部門編寫《程序文件》。科室作業(yè)文件由科主任組織編寫，科室質(zhì)控員執(zhí)筆。文件編寫過程中為了行文格式的一致性，我們編輯了《程序文件模板》和《科室作業(yè)文件模板》。 整個文件體系經(jīng)過兩次內(nèi)審和管理評審結(jié)束后進行了 次修訂，終形成醫(yī)院質(zhì)量管理體系第三版 次修訂版。 (四) 內(nèi)審與管理評審 內(nèi)審和管理評審是醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行的重要標志。只有有效的開展內(nèi)審和管理評審，才可能做到持續(xù)的質(zhì)量改進。 體系試運行期間，我們8名內(nèi)審員分四組按照《內(nèi)審程序》進行了兩次內(nèi)審和一次管理評審，對醫(yī)院質(zhì)量管理體系的充分性、適宜性、有效性及其業(yè)績進行了評價，提出了質(zhì)量管理體系改進方案。 二、 幾點體會 (一) 建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，首先應(yīng)思想觀念的束縛 我們醫(yī)院在建立質(zhì)量管理體系的過程中，思想觀念的束縛是普遍存在的。這些觀念的束縛從院長到一線員工都有不同程度的顯現(xiàn)，特別是貫標認證的早期。這些思想觀念的束縛，使我們走了很多彎路，費了很多周折。這些思想觀念的束縛不解除，就無法建立起真正意義上的質(zhì)量管理體系——使醫(yī)院改進質(zhì)量，業(yè)績，獲得成功。 1、主要表現(xiàn) 員工中主要表現(xiàn)有幾論： 一是不適宜論。認為太超前，不適宜于中國人的管理；只適宜工業(yè)，不適宜于醫(yī)院。 二是無用論：好多通過認證的單位，質(zhì)量也不見得多么好，我們搞認證也無用，只能是勞民傷財。 三是“投機取巧”論：認證，認證不就是為了那個“證”嗎？何必那么麻煩！把人家文件抄來，或者“拿幾個錢”買一個算了。 院長的思想束縛主要表現(xiàn)在對自己原有管理框架和思路的沖擊，院長在長期的管理實踐中積累了大量而豐富的經(jīng)驗，形成了自己的一套做法或模式，但貫徹ISO9000質(zhì)量管理體系標準，或多或少地需要改變這些框架和思路，有時是很痛苦的。 2、原因分析 出現(xiàn)這些觀念束縛情況不是我們的思想道德品質(zhì)的惡劣，而是有歷史的和現(xiàn)實的原因。 從歷史角度講，我們的文化底蘊仍然還是一個封建的主題，根本沒有經(jīng)過像西方經(jīng)濟社會那樣的動蕩洗禮，無論管理者還是被管理者在思想深處都存在著根深蒂固的自給自足自然經(jīng)濟的小農(nóng)意識和帝王將相的官級理念，工作中既得利益為重和投機取巧行為表現(xiàn)比較突出，職級管理中主要表現(xiàn)為超凡權(quán)力的運用，完全依靠對于領(lǐng)導(dǎo)的信仰和追隨。也十分注重造就自己的追隨族，時髦的話叫“粉絲”，嚴重者在醫(yī)院內(nèi)部制造“死黨”，超凡權(quán)力過于帶有感情色彩并且是非理性的，不是依據(jù)規(guī)章制度，而是依據(jù)神秘的啟示。順我者昌，逆我者亡，秋收算賬；隨意管理，因人設(shè)崗，朝令夕改，一朝君子一朝臣，一朝君子一朝政，時髦的話叫“各人有各人的辦法”。這個人治的環(huán)境從本質(zhì)上與ISO9000精神相悖。 從現(xiàn)實角度講，目前中國的ISO9000質(zhì)量管理事業(yè)有些的確讓人大迭眼鏡。在2000年我們就探討ISO9000管理問題，到過哈醫(yī)大二附院參觀學習，大家都知道時到今天的哈醫(yī)大二附院怎么了。當時要想做ISO9000認證需要幾十萬元甚至上百萬，到如今花五、六萬元就可以“賣一個認”，這叫人如何是好！ 3、解決問題 說句實在話，這些涉及社會深層次的問題，要解決并不是朝夕之間就能做到的，但我們不從現(xiàn)在做起也是不正確的。我們要有勇氣去探討，去實踐。 (二) “以顧客為關(guān)注焦點”是整個質(zhì)量管理體系的靈魂 1、患者 “以顧客為關(guān)注焦點”是ISO9000標準的靈魂，是判定醫(yī)院質(zhì)量管理體系是否充分、適宜、有效的一項金標準。我們建立起來的醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)過程和那些程序和流程是否合適，首先要看是方便了自己，還是滿足了患者。這就是我們一直強調(diào)的“一切以患者方便不方便，高興不高興，滿意不滿意”為判定標準。 說這些好像令人嗤笑，大家都知道今天我國的醫(yī)療機構(gòu)怎么了？在醫(yī)療信息不對稱的前提下，在當今的大環(huán)境中，以“患者為關(guān)注焦點”，用衛(wèi)生部的話說叫“以病人為中心”，要想做到，這“良心”真是酸、甜、苦、辣、咸五味俱全。醫(yī)囑中的藥、手術(shù)中的器械、給患者作的心電監(jiān)護、應(yīng)用的靜脈輸液泵等等，有些體現(xiàn)了“以病人為中心”，有些呢？ 2、內(nèi)部顧客 內(nèi)部顧客意識的建立也十分重要，事事站在“顧客”的角度考慮問題，利用“換位思考”的方法處理問題，充分了解和理解“顧客”的需求，滿足這些需求，讓自己的“顧客”滿意，這就是質(zhì)量。 然而在當今的體制和機制下，醫(yī)院內(nèi)部復(fù)雜的人際關(guān)系，攪如亂麻，權(quán)力、本位、人脈圈子、幫派體系、長官眼色實在是太復(fù)雜了，一件往往很簡單的事做起來卻很難。

1. 由于外包是由外部組織完成的，對外包組織的控制相對于組織內(nèi)部，較為困難。這些控制包括資源保障（包括設(shè)備、人力資源、信息等）、過程策劃、過程控制、監(jiān)視和測量、產(chǎn)品標識和可追溯性等。 2. 外包方作為一種資源，受限于地理區(qū)域或其它原因，有時是稀缺的，如電鍍廠。一個區(qū)域可能僅存在一家電鍍廠，產(chǎn)品需要電鍍只能選擇這一家，電鍍廠就缺乏動力來迎合組織提出的管理或協(xié)作要求。組織很難通過自身努力來改善這些現(xiàn)狀。 3. 外包的過程、產(chǎn)品和服務(wù)雖然對組織很重要，但外包費用不高，無法引起外包方的重視。如快遞一臺儀器，雖然運輸過程中的產(chǎn)品防護非常重要，但由于快遞費用有限，承運方對產(chǎn)品防護的要求僅能按其快遞規(guī)范來執(zhí)行，企業(yè)很難對承運方施加足夠的控制。這一現(xiàn)象在中小企業(yè)當中更為明顯。 4. 現(xiàn)代經(jīng)濟是分工和協(xié)作的經(jīng)濟，一個組織的外包活動通常非常多。認證審核組在有限的工作時間內(nèi)對挑出的重要外程中進行檢查，通常只能查個皮毛，僅對控制的形式和結(jié)果作評價，對有效性和適宜性無法深入檢查。 5. 外包的運作和控制有時分布在采購部門之外，在其它部門檢查時容易忽視對外包的審核。 6. 認證準則中關(guān)于外包的要求描述的很抽象，審核組很難作出外程控制是否適宜、有效的結(jié)論。 四）常見的外包形式和控制方法。 1）常見的外程及存在形式： 過程外包：設(shè)計外包、生產(chǎn)外包、工序（加工）外包、運輸外包、售后外包等； 職能外包：培訓外包、食堂管理外包、計量管理外包、設(shè)備維保外包、廠區(qū)物業(yè)外包等； 2）外包活動控制的方法及分析： A）控制外包方整個管理體系的控制，參與外包方管理體系的策劃和監(jiān)視，如PPAP。 相關(guān)概念： Production Part Approval Process 生產(chǎn)件批準程序，即生產(chǎn)件認可過程,要求按照事先批準的程序生產(chǎn),制造出的樣件用于驗證生產(chǎn)能力。 需要提交的保證材料主要有生產(chǎn)件尺寸檢驗報告,外觀檢驗報告,功能檢驗報告, 材料檢驗報告;還包括零件控制方法和供應(yīng)商控制方法; 主要是制造型企業(yè)要求供應(yīng)商在提交產(chǎn)品時做PPAP文件及首件，只有當ppap文件全部合格后才能提交；當工程變更后還須提交報告。 B）組織二方審核。以組織的名義對其供方實施現(xiàn)場審核并出具審核結(jié)論，審核準則由組織策劃決定。外包方需對審核出具的不符合實施整改，并獲得組織的認可。審核組可以由組織直接派出，也可以外聘審核員或外包。 C）體系或產(chǎn)品要求通過第三方認證或檢測。要求外包方在承包前需獲得指定或不指定認證機構(gòu)的第三方管理體系認證，或要求外包方的產(chǎn)品通過第三方檢測機構(gòu)的委托試驗或產(chǎn)品認證，如RoHS認證。 D）合同，質(zhì)量保證和附加義務(wù)約定。一般情況下，組織均會與外包方簽訂有法律約束力的經(jīng)濟合同。通過合同來約束外包方的責任和義務(wù)。關(guān)鍵是看這些合同的條款，是否能保護組織的預(yù)期和利益。如果僅僅是外包方的格式合同，通常不能滿足體系有效性的要求。 E）駐廠監(jiān)造/質(zhì)檢/工程師。在外程非常重要，而外包方?jīng)]有能力保證績效時，可采用這種比較實用的措施。組織派出的人員，在現(xiàn)場參與策劃，批準工藝，參與監(jiān)視和測量等等，能有力保證外包方的外程滿足預(yù)期的要求。 F）供應(yīng)商調(diào)查、評價和業(yè)績監(jiān)視。外包方在承接外包業(yè)務(wù)之前，需要獲得組織的認可。這個認可活動包括外包方的資質(zhì)能力調(diào)查和評價、產(chǎn)品試制或試用，以及持續(xù)的外包績效監(jiān)視等。必要時，由組織委派審查組對外包方現(xiàn)場實施審查或（專業(yè)的、系統(tǒng)的、獨立的）二方審核。這些是質(zhì)量管理體系標準所要求的。環(huán)境管理體系則要求組織考慮將外包方的環(huán)境義務(wù)列入評價準則之中，對確保對外包方實施足夠的影響。 G）檢驗和驗證。無論是外包還是采購，檢驗和驗證是有保證力的手段。檢驗需要投入檢驗所需資源，涉及管理成本，是組織考慮采用檢驗還是驗證的主要因素。 五）認證審核應(yīng)考慮的風險和有效性評價準則。 認證機構(gòu)對申請組織實施認證審核并且頒發(fā)認證，是一種信用擔保行為。認證機構(gòu)根據(jù)經(jīng)營環(huán)境和自身定位，以及相關(guān)方的期望和要求，制定認證評定的準則，對申請組織質(zhì)量和環(huán)境管理體系運行符合性和有效性實施審核和評價，終作出認證決定。也就是說，對于不同的認證機構(gòu)，不同的申請組織，會有不同的認證評定準則。而不能僅僅是符合法定要求。 評價外包的風險和外包控制的有效性，可以考慮以下幾個方面： 1）外包的產(chǎn)品、服務(wù)和過程，對組織質(zhì)量和環(huán)境管理體系的影響有多大。 A）如果外包涉及相關(guān)方的強制性要求，如法律法規(guī)、與組織的顧客簽訂的合同等，當外包控制失效，就會涉及違法違規(guī)或違反合同等惡性事故發(fā)生。某些外包的產(chǎn)品、服務(wù)和過程涉及性要求，比如說?；愤\輸，一旦失控，會造成對相關(guān)方（包括認證機構(gòu)）帶來很大的風險。 上述這些外包如果失控，應(yīng)該成為認證評定的否決項。 B）有些外程雖然不涉及強制性要求，但對其公開申明的方針目標有較大的影響，或無法履行對相關(guān)方（如顧客）的承諾，或顯著影響組織的體系運行（如因外包方未按時交付而導(dǎo)致停產(chǎn)）。這些外包失控產(chǎn)生的風險，主要是會對相關(guān)方（顧客、員工、股東、社會等）的利益造成侵害。審核組應(yīng)在現(xiàn)場評價其風險等級，并出具不符合報告或觀察項。 C）實踐中，有很多外包對管理體系的影響比較小。組織沒有識別或沒有實施嚴格的管理，并不會對管理體系的有效性帶來比較大的影響。審核時應(yīng)抓大放小，或僅與受審核方作適當?shù)慕涣鳌? 2）外包控制方法的選擇。前文已經(jīng)描述了外包的幾種常見的控制方法。實踐中，組織常常是根據(jù)需要綜合利用其中方法。每一種方法，對外包控制均有一定的效果（收益），但同時也均需投入一定的資源（成本）。將收益與成本相比較，就是效率。 以下幾種情況，可以認為外包的控制方法或控制效果未達到認證要求： A）不符合GB/T19001-2016《質(zhì)量管理體系 要求》和GB/T24001-2016《環(huán)境管理體系 要求及使用指南》二個標準關(guān)于外包控制的條款要求； B）外包的控制程度無法保證產(chǎn)品（和服務(wù)）的質(zhì)量符合規(guī)定的要求，如產(chǎn)品的質(zhì)量特性無法得到驗證，無法向相關(guān)方證明外包質(zhì)量受控； C）外包的實際控制效果影響了與相關(guān)方簽訂的合同（如銷售訂單或與社區(qū)簽訂的環(huán)保約定）的履行，如交付時間； D）外包產(chǎn)生的經(jīng)濟損失和運營風險，使組織無法保證具備穩(wěn)定地履行與相關(guān)方簽訂合同的能力； E）外包的控制效果無法保證組織各層次目標指標的實現(xiàn)。 綜上所述，認證審核組應(yīng)在組織選擇外包控制方法所考慮的效率，和認證風險之間取得一個適當?shù)钠胶?。既不能片面強調(diào)組織的資源能力或經(jīng)濟效益，也不能妄顧認證機構(gòu)的認證風險。